Gynäkologie & Geburtshilfe
Adnexentzündung: Diagnose
Adnexentzündung
Definition
Ein- oder beidseitige Entzündung der weiblichen Adnexe (Eileiter, Eierstock, Epoophoron einschließlich ihrer Bänder und Peritoneumanteile); meist durch aufsteigende bakterielle Infektion.
Pathogenese
Aszendierende Infektion (sog. primäre Salpingitis)
- Keimaszension zumeist von der Vagina oder Endozervix aus.
- Fast ausschließlich während der Geschlechtsreife bei sexuell aktiven Frauen auftretend
- Disponierende Faktoren: Menstruation, Intrauterinspirale
- Häufigste Erreger: Chlamydien und Gonokokken mit sekundärer Besiedlung der Schleimhaut durch Anaerobier
Vom Uterus ausgehende Infektion
- im Wochenbett
- nach Aborten, Interruptio, Abrasionen
- bei transzervikalen operativen Eingriffen (Hysterosalpingographie, Hysteroskopie)
Hämatogene Infektion
- hämatogene Streuung nach Primärinfektion mit nachfolgender isolierter Organtuberkulose
- auch als Metastase im Rahmen einer nicht-tuberkulösen Sepsis.
Beide Fälle heute selten
Infektionen nach abdominalen Operationen (selten)
- vor allem nach gynäkologischen, aber auch urologischen oder chirurgischen Eingriffen (z.B. Appendektomie)
- Übergang der Infektion aus einem Operationsgebiet in der Umgebung des inneren Genitale
- Disponierende Faktoren: Hämatome und operationsbedingte Gewebetraumatisierung und Nekrosen
Erregerspektrum
Erreger
- Anaerobier
- Streptokokken
- Staphylokokken
- Enterokokken
- Gonokokken
- Chlamydien
- Mykoplasmen
- Mykobakterium tuberculosis
Gonorrhoische Infektion
- Sehr unterschiedliche Angaben über deren pathogenetische Bedeutung für die Salpingitis (10-80%).
- Erhebliche regionale Unterschiede sind sicher.
- Versuch des kulturellen Nachweises (z.B. unter Verwendung eines Gono-Nährbodens) in jedem Fall vor Beginn der Antibiotikatherapie angezeigt
Manifestationsformen
Endosalpingitis (Tubenkatarrh)
Entzündliche Veränderungen der Tubenschleimhaut; evtl. als flüchtiger Tubenkatarrh ohne klinische Symptome. Auch hier Gefahr von Verklebungen im Bereich der Schleimhautoberfläche mit späterer Extrauteringravidität oder Sterilität
Salpingitis
Übergang der Entzündung auf die Muskulatur der Tube. Evtl. Entstehung von intramuralen Abszessen. Schädigung der Peristaltikfähigkeit der Tube mit Eitransportstörungen
Perisalpingitis, Perioophoritis
Übergang der Entzündung auf die Tubenserosa. Einbeziehung der Ovaroberfläche. Verklebung der Organe untereinander und mit der Umgebung (hinteres Blatt des Lig. latum, Sigma). Als Folge eingeschränkte Beweglichkeit von Tube und Ovar mit nachfolgender Störung des Eiabnahmemechanismus und Sterilität (auch bei durchgängiger Tube!)
Pelveoperitonitis, diffuse Peritonitis
Übergang der Entzündung auf die Serosa des kleinen Beckens bzw. diffus auf das Peritoneum
Pyosalpinx
Verschluss des Fimbrienendes durch Verkleben der Fimbrien. Eiteransammlung im aufgetriebenen Tubenlumen
Hydrosalpinx
Umwandlung des Eiters innerhalb der Tube in serösen Inhalt. Tubenwand dünn, Atrophie der Schleimhaut
Hämatosalpinx
Bei entzündlicher Usur eines Gefäßes mit Blutung in das Tubenlumen
Tubenendometriose 
Tubargravidität
Tuboovarialabszess, Douglasabszess
Einschmelzung eines Adnexinfiltrates bzw. Abkapselung einer Eiteransammlung im Douglas-Raum
Symptome
1. Akute Adnexitis
Auftreten von Schmerzen im Unterbauch, Druckschmerz rechts und links im Unterbauch, Fieber (v.a. bei Gonokokken und Anaerobiern), aber auch subfebrile Temperaturen (v.a. bei Chlamydien), Übelkeit, Obstipation, seltener Durchfälle, Dysurie, meno-metrorrhagische Blutungen (bedingt durch sekundäre ovarielle Funktionsstörung oder Endometritis). Häufig parallel bestehende Vaginose und Zervizitis mit Ausfluss.
Nach der akuten Phase v.a. mechanische Beschwerden durch Zerrungs-, Dehungs- und Druckschmerzen. Ev. Fortbestehender Fluor genitalis, Dysmenorrhoe, Dyspareunie und allgemeines Unwohlsein bzw. generelle Leistungsverminderung.
2. Chronische Salpingitis
Druckgefühl, Schweregefühl im Unterleib, Fieberschübe bzw. subfebrile Temperaturen.
Gynäkologischer Untersuchungsbefund: Palpabler, zumeist unverschieblicher, schmerzhafter Adnextumor; Meno-Metrorrhagien; Darmkoliken mit gehäuften Stuhlentleerungen, aber auch Obstipation.
Diagnostik
Anamnese
Gynäkologischer Tastbefund
- Schmerzhaftigkeit des Douglas-Raumes und der Adnexgegend (anfangs kein palpabler Adnextumor)
- Portioschiebeschmerz
- Fluor genitalis
- ein Adnextumor ist anfangs nicht, später nicht immer (50%) zu tasten
Abstrich aus Zervixkanal und Urethra sowie Vaginalabstrich
- Leukozyten, Mischflora, oft Trichomonaden; Kontrolle auf bakterielle Vaginose
- Zytologischer Abstrich
- Bakterienkultur aus Zervixabstrich: kultureller Nachweis einer Gonorrhoe: Abstrich vor Beginn der Antibiotikamedikation bei der Erstuntersuchung abnehmen
- Chlamydien-Nachweis
Labor
- CRP
- Leukozytose mit Linksverschiebung
- BSG
Sonographie
- Saktosalpinx
- Tuboovarialtumore
- Ovarial- oder Douglasabszess
- Flüssigkeit in Douglas'schen Raum
ev. Laparoskopie
- Hyperämie der Tubenserosa
- Ödem der Tubenwand
- Exsudat im Douglas,schen Raum
- bakteriologische Diagnose mit Resistenzbestimmung durch Sekretentnahme möglich
- operative Sanierung eines Abszesses (in Laparotomie Bereitschaft)
Differentialdiagnosen
zur akuten Salpingitis
Alle akuten gynäkologischen Unterbaucherkrankungen (z.B. Extrauteringravidität, Adnexendometriose, Stieldrehung eines Ovarialtumors, geplatzte Corpus-Iuteum-Zyste mit intraabdominaler Blutung etc.) und nicht-gynäkologischen Unterbaucherkrankungen (z.B. Appendizitis, diffuse Peritonitis, Divertikulitis, Cystitis)
zur chronische Salpingitis
Vor allem Pelvic congestion bzw. Parametropathia spastica (beide häufig ebenfalls als Folge einer Salpingitis auftretend: Angst vor "chronischer Unterleibserkrankung"); dabei normale Blutsenkung, keine Menstruationsanomalien, normale Temperaturen, Obstipation mit schafkotähnlichen Entleerungen, normaler laparoskopischer Befund
Folgeerkrankungen
- Tubare Sterilität (als Folge eines Tubenverschlusses, einer Störung des Eiaufnahmemechanismus bzw. von Peristaltikstörungen)
- Extrauteringravidität (bei unvollständigem Tubenverschluss mit Passagehindernis)
- Parametropathia spastica bzw. Pelvic congestion mit chronischen Unterleibsbeschwerden
- Oft mit Harnwegsinfekten vergesellschaftet
Letztes Update:25 Februar, 2009 - 10:45
Gynäkologie & Geburtshilfe
Gynäkologische Schmerzen: Diagnose
Gynäkologische Schmerzen (chronische und zyklusabhängige)
Über längere Zeit bestehende "Unterleibsschmerzen" der Frau haben eine vielfältige Pathogenese. Zeitliche Manifestation in Abhängigkeit von der Ovarialfunktion gibt bereits wichtige diagnostische Hinweise:
- Leichter bis mäßiger Dauerschmerz mit Pruritus und Fluor: v.a.
Zervizitis - Krampfartige Schmerzen mit heller Blutung: v.a. Myoma in statu nascendi
- Zyklusabhängige Schmerzen, meist 1-2 Tage vor der Menstruation beginnend, während der Blutung
- häufig abklingend, ev. mit dunkelroter bis bräunlicher Blutung: v.a. Endometriose
- Postmenstruelle Schmerzen, positive Entzündungswerte: Endo-Myometritis
- Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Dysparennie (psychische und/oder physische Ursache)
Dysmenorrhoe
Primäre Dysmenorrhoe
Definition
Schmerzen bei der Periode von der Menarche an
Ätiologie
- Bevorzugt in der Adoleszenz
- Schmerzhafte Uteruskontraktionen durch vermehrte PG F2a Bildung im Endometrium bei erniedrigter Prostazyklinbildung
- Diese Konstellation wird durch Östrogene gestützt, durch Gestagene antagonisiert
- Psychische Aspekte
Sekundäre Dysmenorrhoe
Definition
Periodenschmerzen nach zunächst störungsfreier Menstruation
Ursachen
- Endometriose (häufigste Ursache), Myome
- Psychogen Aspekte besonders bei primärer Dysmenorrhoe: Konflikt bei der Übernahme weiblichen Rollenverhaltens in der Pubertät
- UIP, seltener Uterusmissbildungen, Hypoplasie des Uterus
Symptome
- Kolikartige Leib- und Rückenschmerzen
- Übelkeit
- Erbrechen
Diagnostik
- Hormonbestimmungen (LH, FSH, Testosteron, DHEAS, Prolaktin, Östradiol)
- Vaginalsonographie
- Hysteroskopie, Blutbild (Anämie?)
Sekundäre Dysmenorrhoe durch Endometriose
Definition der Endometriose
Vorkommen von ektopen, d. h. außerhalb des physiologischen Endometriums lokalisierten Gebärmutterschleimhautinseln mit erhaltener Reaktionsfähigkeit auf die ovariellen Steroide.
Einteilung nach Lokalisation
Endometriosis genitalis interna
- im Myometrium ( = Adenomyosis uteri)
- in Myomen ( = Adenomyoma uteri)
Endometriosis tubae
- auch im interstiellen Tubenabschnitt möglich (Salpingitis isthmica nodosa)
Endometriosis genitalis externa
- Ovar (Schokoladezysten)
- Sakrouterinbänder
- Septum rectocervicale
- Vagina
- Vulva
- Perineum
- Douglas-Raum
- Lig. Rotundum
Endometriosis extragenitalis (selten)
- außerhalb und ohne Verbindung mit dem Genitale, z.B. Appendix, Blase, Nabel, Laparotomienarben
- im gesamten Bauchraum möglich, selten extraperitoneal (z.B. Lunge, Niere)
Ätiologie und Inzidenz
- Weitgehend unklar; primäre Heterotopie durch Metaplasie des Müllerschen Epithel;
- Verschleppung von Endometriumpartikeln mit ortsfremder Implantation (retrograde Menstruation)
- 2–3 % aller Frauen betroffen, ausschließlich im geschlechtsreifen Alter vorkommend
- 15-25 % aller Sterilitätspatientinnen
Leitsymptome
Sekundäre Dysmenorrhoe
- Zunehmend Schmerzen während der Periode, meist nach dem 30. Lebensjahr
- Kolikartige Unterbauchschmerzen, Rückenschmerzen, Schweregefühl im Leib
- Dyspareunie, Defäkationsschmerzen, Obstipation
- In schweren Fällen Arbeitsunfähigkeit und evtl. erheblicher Analgetikaverbrauch während der Periode
Menorrhagie, Hypermenorrhoe
Insbesondere bei Adenomyosis als Folge der Kontraktionsschwäche des Myometriums
Sterilität
- Bei tubarer Endometriose: Tubenverschluss
- gehäuft im isthmischen Teil lokalisiert (Endometriosis tubae isthmica nodosa)
- durch sekundäre Adhaesionen
Diagnostik
- Anamnese
- Palpation: vor allem bei ovarieller und tubarer Endometriose. Derbe, unverschiebliche Adnex- oder Douglastumoren, Hämatosalpinx, Infiltrate im rectovaginalem Septum
- Sonographie: oft diffuse Vergrößerung des Uterus, evtl. mit prämenstrueller und menstrueller Druckschmerzhaftigkeit; endometriotische Tumoren der Ovarien
- Laparaskopie und histologische Beurteilung: unverzichtbar zur Diagnosesicherung, da Sonographie alleine zu unsicher ist
Mittelschmerz
Ursache
Oberflächenspannung im Ovar vor der Ovulation bzw. verstärkte Tubenperistaltik
Symptome
Regelmäßig auftretende Schmerzen mit 4–8 wöchentlichen Intervallen in der Mitte des Zyklus seitlich im Unterbauch, evtl. mit rhythmischem Seitenwechsel
Prämenstruelles Syndrom (PMS)
Definition
Das prämenstruelle Syndrom umfasst eine unterschiedliche Palette von Beschwerden, deren gemeinsames Merkmal das zyklische prämenstruelle Auftreten ist.
Symptome
- Psychische Veränderungen: Depression, Stimmungslabilität, Reizbarkeit, Kopfschmerzen, Hypersensibilität, Konzentrationsprobleme
- Mastopathie: Spannungsgefühl, Hyperalgesie der Mamillen in der 2. Zyklushälfte
- Somatische Symptome: Wasserstau, Polyphagie, zyklische Gewichtszunahme, Obstipation, Völlegefühl im Leib, Blähungen, Blutdruckschwankungen, pralle Vergrößerung und Druckempfindlichkeit des Uterus prämenstruell, Akne
Ätiologie
Störung im Progesteronmetabolismus
Diagnostik
- Anamnese
- Hormonbestimmungen (FSH, Östradiol, Progesteron, Testosteron, TSH, Prolaktin)
Pelvipathia vegetativa
(Synonyme: Parametropathia spastica, Pelvic congestion)
Definition
Vegetative Dystonie mit Manifestation im kleinen Becken bei vegetativer Labilität.
Ursachen
Psychosomatische Reaktion auf berufliche oder familiäre Überlastung, sexuelle Konfliktsituationen, Eheprobleme, oft aber auch aus Angst vor bleibender "Unterleibserkrankung" nach Salpingitis. Letzteres ist nicht selten Anlass zur Fehldiagnose einer rezidivierenden bzw. chronischen Adnexentzündung.
Altersgipfel bei ca. 30 J.
Symptome
- Spastische Beschwerden: insbesondere im Bereich der genitalen Bandverbindungen, bevorzugt Sakrouterinbänder (links > rechts), spastische Obstipation (evtl. schafkotähnlicher Stuhlgang)
- Hyperämie im kleinen Becken
- Venöse Anschoppung bevorzugt in den Parametrien, teigige, druckempfindliche, schnell wechselnde Uterusvergrößerung, Druckschmerzhaftigkeit der Beckenwände
- Hypersekretion der Zervix; zervikaler, dünnflüssiger glasiger Fluor, häufig gleichzeitig Ektopie
- Oftmals schneller Wechsel der Symptomatik mit Verschlechterung unter Belastung sowie prämenstruell. Besserung in Ruhe, an Wochenenden, in den Ferien
Diagnostik
- Normale Entzündungsparameter, evtl. Eosinophilie im Differentialblutbild
- Laparoskopie: evtl. indiziert, um eine chronische Adnexentzündung auszuschließen und den normalen Genitalbefund beweisen zu können
Differentialdiagnose
- Adnexitis (Leukozytose, BSG, CRP, Temperatur)
- Endometriose (Schmerzmaximum prämenstruell)
- Myome (Hypermenorrhoe, Dysmenorrhoe)
